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第86章 脾脏保卫战 ②（第2页）

20**年**月**日08:00副主任医师查房记录：

刚随b**副主任医师查房，患者全身乏力，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不适，大小便可。

体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音（-），未闻及血管杂音。

检查结果回报:血型0（+）血脂6项:高密度脂蛋白胆固醇0.58m01，载脂蛋白a10.62g，载脂蛋白b0.26g，（急）葡萄糖:葡萄糖测定7.11m1，（急）电解质ea:钙2.06mo0，（急）肝功能:直接胆红素7.2umll，总胆汁酸13.0um01，（急）肾功能5项:尿素氮8.88mol，肌酐123.3umol，尿酸733umol2，胱抑素c.60mg，b2-微球蛋白7.66-g，（急）凝血功能7项:抗凝血酶1179.8%，（急）c-反应蛋白测定（crp）:c反应蛋白8.76ng，（急）血常规:白细胞数11.70*10°，中性粒细胞数9.76*10°，淋巴细胞百分比11.6%，嗜碱性粒细胞百分比1.9%，血红蛋白50g，平均红细胞血红蛋白含量25.9pg，血小板数46*10l。

心电图示:正常心电图。

20**-**-**dr-立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。

2、胸椎退行性变。

3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。

4、腰椎退行性变。

20**-**-**dr-胸部（正侧位）1、心肺膈平片未见明显异常。

2、胸椎退行性变。

3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。

4、腰椎退行性变。

20**-**-**上腹部彩超示双肾肝多发囊肿，肝实质钙化灶形成，胆囊萎缩，左肾多发结石，巨牌，20**-**-**彩超一心脏二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常，20**-**-**ct平扫及增强扫描1.肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。

2.肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。

3.脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤?炎性病灶?延迟强化的正常脾实质?其它，需结合相关检查。

4.肝实质内钙化灶。

5.左肾多发结石。

6.胰管稍扩张，原因待查。

宾爱国副主任医师查看病人后指示:发现牌大10余年入院，既往有因“青光眼”

于20**年行手术治疗（具体术式不详），现左眼失明。

根据患者病史症状、体征及辅助检查，遂目前诊断:巨脾，指示:1完善相关检查，2.必要时行手术或介入手术。

遵执。

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