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第63章 扫黄 ⑦（第1页）

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20**年**月**日22:58会诊记录：

患者既往有高血压病史，现患者血压高，请心内科陈玉花主治医师会诊，陈医师查看病人后认为该患者诉发现血压高10余年，血压最高达200100mg，现不规则服用“尼群地平罗布麻”

调节血压，未系统监测血压，查体:两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。

心界向左下扩大，心率81次分，律不齐，可闻及早搏，约6-12次分，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

印诊:1.高血压病3级很商危;2.心律失常?建议:1.完善24小时动态心电图、心脏彩超等相关检查，2.暂予左旋氨氯地平2.5mge次，调节血压，监测血压情况，指导药物调整;3.不适随诊，遵执。

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20**年**月**日09:14副主任医师代主治医师查房记录：

刚随t**副主任医师代主治医师查房，诉仍有皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。

大便正常，小便色黄。

体查:hr80次分，r20次分，bp12760mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。

复查:血常规:白细胞数10.48*10°l，中性粒细胞数8.52*10°l，单核细胞宽0.65*10°l，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞百分比11.4%，红细胞数3.30*102l，血红蛋白107gl，红细胞压积30.3%，血小板数317*10l，血小板压积0.330%，提示感染和轻度贫血，尿淀粉酶、crp（全血）、肾功能5项:无特殊，胰功2项（淀粉酶、脂肪酶）:血淀粉酶184.70ul，脂肪酶77.0ul，提示淀粉酶轻度增高，考虑胆道梗阻所致，电解质e4a:钾3.34moll，钠134.3moll，提示轻度低钾血症及低钠血症，补钾补钠后复查，肝功能:谷丙转氨酶123.8ul，谷草转氨酶89.4ul，总蛋白58.9gl，白蛋白29.2gl，白蛋白球蛋白0.98，总胆红素188.7umo1l，直接胆红素154.5umoll，间接胆红素34.2umol，总胆汁酸98.1umo1l，提示肝功能异常、低蛋白血症，考虑壶腹癌所致。

t**副主任医师查看病人后认为患者目前诊断:1、壶腹部黏液腺癌；2、胆囊结石并胆囊炎；3高血压病3级很高危:4.心律失常?，指示:患者壺腹部黏液腺癌诊断明确，无明显远处转移，有手术指征，但患者家属考虑患者年龄大，身体素质差，拒绝手术，要求行经皮肝胆道穿刺造影置管术（ptcd），可请介入科l**主任会诊，是否可行ptcd，现患者肝功能异常，低蛋白血症，低钾、低钠血症，治疗上继续异甘草酸镁护肝及输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补液纠正低钾血症、低钠血症。

遵执。

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20**年**月**日19:33日常病程记录：

患者今日下午出现发热，最高t38.2c，体查:hr80次分，r23次分，bp12963mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。

目前考虑胆道梗阻所致胆管炎，予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液等对症支持治疗，密切观察病情变化。

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