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第61章 扫黄 ⑤（第1页）

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转科记录：

患者姓名：g**，性别:女年龄:79岁，接收科室：腹部外科。

主诉：皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。

入院时情况：g**，女性，79岁，因皮肤瘙痒、浓茶样小便5天入院，既往有“高血压病”

病史。

查体：t36.2c，r96次分，r20次分，bp11576mlg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哪音。

心率96次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音（-），墨菲征（-），肠鸣音正常。

双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

辅助检查：20**-**-**我院门诊（急）血常规（crp:白细胞数10.26*10°l，中性粒细胞数7.57*10l，;肝功能:（急）肝功能:谷丙转氨酶232.1ul，谷草转氨酶166.6ul，白蛋白球蛋白1.03，总胆红素188.6umo1l，直接胆红素155.1umo1l，间接胆红素33.5umo1l，总胆汁酸152.0umo1l。

入院诊断：1、黄疽查因：黄疸型肝炎?；2、高血压病

诊疗经过：入院完善相关检查：粪便常规+隐血试验大致常规正常，尿常规:胆红素3+umo1l，亚硝醇盐1+，肝功能:谷丙转氨酶223.6ul，谷草转氨酶168.7ul，白蛋白37.7gl，白蛋白球蛋白1.11，总红素180.7umol，直接胆红素152.1umoll，间接胆红素28.6umo1l，总胆汁酸132.6umoll，提示肝攻能受损，血型0型，阳阳性，心肌酶、电解质、凝血功能7项均大致正常，感染性疾病筛查乙肝五项、丙用抗体、anti-hiv、梅毒抗体、乙肝病毒dnma定量大致正常，甲胎蛋白afp正常，胃肠道肿瘤标志ca9-9ca72-4ca125cea：癌胚抗原6.38ngml，糖类抗原ca72-47.07uml，余正常，20**-**-**dr-胸部：1、心肺膈平片未见明显异常；2、胸椎退行性变。

腹部彩超示肝内、外胆管扩张声像、主胰管扩张声像，胆囊多发性结石并胆囊炎。

行ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，腹部外科b*主任会诊建议转科治疗，告知患者及家属愿意转科，予以转科，予办理。

目前情况：患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无发热、腹痛。

体査：生命体征平稳，神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率80次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，腹部无压痛，无反跳痛。

目前诊断：1、壶腹部肿瘤?；2、胆囊结石并胆囊炎；3、高血压病。

转科目的：专科治疗。

注意事项：追查病检、上腹部mri增强扫描结果。

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日常病程记录：

刚g*副主任医师代主治医师查房，患者诉仍皮肤瘙痒、尿黄，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。

大便正常，小便色黄。

体查:hr92次分，r20次分，bp16070mmhg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，腹部平坦，未见明显肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及无移动性浊音，肠鸣音正常。

辅助检查：ercp，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管进胆管不易，取活检4块。

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