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第39章 尽力而为 ④（第1页）

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术后第一天日常病程记录：今随l**主治医师、消化内科y*医师查房，患者神志清醒，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便，经口气管插管呼吸机辅助呼吸（simw+压力控制模式），氧饱和度满意，胃管未引流出血性液体，留置尿管通畅，尿量可。

査体：t369c，hr88次分，r20次分，bp10381mmhg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率88次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），墨菲征（-），肠鸣音正常。

双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

血气hb5.6gd，提示贫血。

l**主治医师、消化内科y*医师查房指示，目前患者呼吸机参数不高，目前生命体征平稳，今予以脱机拔管，改鼻导管吸氧，继续预约红细胞，继续止血、奥美拉唑抑酸、生长抑素减少内脏血流减少岀血风险、硫糖铝凝胶保护胃黏膜、哌拉西林他唑巴坦抗感染、补液、加强静脉营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗，遵执，密切观察病情变化。

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术后第二天日常病程记录：今随q**副主任医师、消化内科y*医师查房，患者神志清醒，持续鼻导管低流量给氧，血氧饱和度正常，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便等症状，精神较前好转。

昨日入量2832ml，出量2163ml，胃管引流出200余ml暗红色液体。

查体：t36.8c，hr82次分，r18次分，bp11368mmhg，神志清楚，贫血貌，两肺呼吸音清，未闻及千湿性啰音。

心率82次分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平软，右侧腹部可见陈旧性手术疤痕，腹部无压痛，尤反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），墨菲征（-），肠鸣音正常。

双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。

q**副主任医师、消化内科y*查房指示：日前生命体征平稳，暂末排便及呕血，今治疗上继续予以：1、神经系统患者神志清醒无躁动不安，注意神志及瞳孔变化；2、呼吸系统注意床头抬高30°，加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出；3、心血管系统注意监测、心率、血压等变化；4、胃肠道目前不排除有消化道出血可能，可再次胃镜检查及治疗，继续奥美拉唑+生长抑素抑制胃酸，继续止血，静脉营养支持；5、肾脏和液体控制液体量，维持血压稳定前提下可适当利尿，维持水电解质酸碱平衡；6、内分泌维持患者血糖稳定于6.1毫摩尔升，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；7、皮肤和肢体加强翻身拍背，肢体被动活动及电刺激治疗，预防深静脉血栓形成；8、感染指标较前好转，继续冋前抗感染。

向患者家属交代病情危重，随时有生命危险患者家属表示理解，要求积极治疗。

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